**患者姓名:　　　　　　　　　　（家长姓名:　　　　　　　　　　）

**证件类型:□身份证　□军官证　□护照　□其他　　　　*证件号码:　　　　　　　　　　　　　　　　　　

**性别:□男　　　□女　　　　　　　　**出生日期:　　　　年　　月　　日

**民族:□汉族　　□回族　　□藏族　　□苗族　　□彝族　　　□壮族　　□其他　　　　族

**职业:□幼托儿童　　□散居儿童　　□学生　　　□教师　　　□保育员及保姆　□餐饮食品业　□商业服务

　　　 □医务人员　　□个体　　　　□技术人员　□工人　　　□民工　　　　　□农民□□　　□牧民

　　　 □渔（船）民　□海员及长途驾驶员　　　　□干部职员　□离退人员　　　□家务及待业　□不详　　　□其他

**文化程度:□大学及以上　□高中　　□初中　　□小学　　□文盲　　□学龄前儿童　　□不详

**婚姻:　　□未婚　　　　□已婚　　□丧偶　　□离婚　　□其他

籍贯:　　　　　　　  　　　省　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　县（区）

**户口地址:　　　　　　　　省　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　县（区）

　　　　　 　　　　　　　　乡（镇、街道）　　　　　　　　　村　　　　　　　（门牌号）　邮编:　　　　　　

**现住地址:　　　  　　　　省　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　县（区）

　　　　　 　　　　　　　　乡（镇、街道）　　　　　　　　　村　　　　　　　（门牌号）　邮编:　　　　　　

**病例属于:□本县区　　□本市其他县　　□本省其他地市　□外省　　　□港澳台　　□外籍

手机号:　　　　　　　　　　　工作(学习)单位: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

二、发现情况

**发病日期:　　　　年　　月　　日　　**初诊日期:　　　　年　　月　　日　　**确诊日期:　　　　年　　月　　日

**发现方式:□自报　　　　□皮肤科就诊　□报病　　　　□接触者检查　　□疫点调查　　　□团体检查

　　　　　 □线索调查　　□普查　　　　□愈后随访　　□其他方式

**确诊单位性质:□基层医疗单位　　□综合医院皮肤科　　□综合医院其他科　　□其他单位

　　　　　　　 □麻防业务负责单位　（*具体为:□皮肤病防治机构　　□疾病预防控制中心　　□麻风病院村

　　　　　　　 　　　□地方病、慢性病、寄生虫病防治机构　　　　□综合性医疗机构　　　□其他）

**确诊单位名称:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　确诊医师:　　　　　　　　　　　　

复发病例填写:　　　　*第　　　次复发

　　*上次治疗方案:□未治疗　　□DDS 单疗　　□MDT-MB　　□MDT-PB　　□其他

　　*上次完成治疗日期:　　　　年　　月　　日　　　　　　　　*上次临床治愈日期:　　　　年　　月　　日

迁入病例填写:　　　　*迁入日期:　　　　年　　月　　日　　*原迁出地:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

重访病例填写:　　　　*第　　　次重访　　　　*重访日期:　　　　年　　月　　日

　　*上次失访原因:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

三、传染源来源

**传染来源:□家内　　□家外　　□不明

第一传染源　　姓名:　　　　　　　　*接触频率:□长期同住　□不同住　　*接触时间:　　　月　　**麻风型别　　　

与患者关系:　*家内:□配偶　□子　　□女　　□(外)孙子女　□父母　□(外)祖父母　□兄弟姐妹　□其他血亲

　　　　　　 *家外:□邻居　□远亲　□朋友　□同事　　　　□同学　□其他

第二传染源　　姓名:　　　　　　　　接触频率:□长期同住　□不同住　　接触时间:　　　　月　　麻风型别　　　　

与患者关系:　 家内:□配偶　□子　　□女　　□(外)孙子女　□父母　□(外)祖父母　□兄弟姐妹　□其他血亲

　　　　　　　家外:□邻居　□远亲　□朋友　□同事　　　　□同学　□其他

病历书写日期:　　　　年　　月　　日　　病史提供者:□本人　□父母　□其他

**主诉:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　**就诊次数:　　次

**现病史:

既往史:

**药物过敏史:

个人史:

婚育史及月经史:

家族史:

五、体格检查

体温(℃):　　　　　脉搏(次/分):　　　　　　呼吸(次/分):　　　　　血压(mmHg):　　　/　　　

身高(cm):　　　　　体重(kg):　　　　　　　发育:□正常　□异常　　营养:　□良好　□中等　□不良

神志:□清晰　□模糊　□昏睡　□昏迷　　　体位:□自主　□被动　□强迫　□辗转不安　　　步态:□稳　□不稳

面容与表情:□急性面容　□慢性病容　□表情痛苦　□忧虑　□恐惧　□安静　　　查体:□合作　□不合作

　　心:□未查　□未见异常　□异常　　　肺:□未查　□未见异常　□异常　　　肝:□未查　□未见异常　□异常

　　脾:□未查　□未见异常　□异常　　　眼:□未查　□未见异常　□异常　　　鼻:□未查　□未见异常　□异常

　　口:□未查　□未见异常　□异常　　咽喉:□未查　□未见异常　□异常　　　耳:□未查　□未见异常　□异常

淋巴结:□未查　□未见异常　□异常　　　　　　　　　　　　　　　 男性乳房增大:□未查　□未见异常　□异常

睾丸:　肿大:□无　□有　　　硬结:□无　□有　　　触痛:□无　□有　　　萎缩:□无　□有

其他异常第二性征:□未查　□未见异常　□异常

异常体征描述:

麻风病专科检查

（一）皮损

**确诊时皮损:□无皮损　　□1块皮损　　□2-5块皮损　　□>5块皮损

皮损分布及感觉障碍人体图:

**皮损描述:

检查评价:

（三）反应

**确诊时反应:□无反应　　　□I型反应　　　□II型反应　　　□混合型反应

*反应发生日期:　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　*反应确诊日期:　　　　年　　月　　日

*反应描述:

**确诊时畸残:□无畸残　　　□1级畸残　　　□2级畸残　　　□其他

六、实验室检查

（一）查菌

**确诊时查菌: □阳性　　□阴性　　□未查　　　　　　　　　　　　　　查菌日期:　　　　年　　月　　日

*查菌单位性质:□基层医疗单位　　　□综合医院皮肤科　　　□综合医院其他科　　　□其他单位

　　　　　　　□麻防业务负责单位　（*具体为:□皮肤病防治机构　　□疾病预防控制中心　　□麻风病院村

　　　　　　　　　　　　□地方病、慢性病、寄生虫病防治机构　　　　□综合性医疗机构　　　□其他）

（二）病理

**确诊时病理:□符合麻风病诊断　□结合临床　□不符合麻风病诊断　□已送检，结果未出　□未查

取材日期:　　　　年　　月　　日　　　　取材部位:　　　　　　　　　　　抗酸杆菌检查:　　　　　　　

检查单位性质:□基层医疗单位　　　□综合医院皮肤科　　　□综合医院其他科　　　□其他单位

　　　　　　 □麻防业务负责单位　（具体为:□皮肤病防治机构　　□疾病预防控制中心　　□麻风病院村

　　　　　　 　　　□地方病、慢性病、寄生虫病防治机构　　　　□综合性医疗机构　　　□其他）

病理描述:

是否送耐药监测:□是　　□否

（三）其他实验室检查

血常规:□未做　□未见异常　□异常　　尿常规:□未做　□未见异常　□异常　　粪常规:□未做　□未见异常　□异常

肝功能:□未做　□未见异常　□异常　　肾功能:□未做　□未见异常　□异常　　其　他:□未做　□未见异常　□异常

异常描述:

七、病例诊断与分类

**病例分类:□临床诊断病例　　□实验室诊断病例　　　**五级分类:□I 　　□TT　　□BT　　□BB　　□BL　　□LL

**治疗分型:□MB　　　　　　　□PB

八、治疗情况

（一）抗麻风治疗

**治疗情况:□未治疗　　　□开始治疗　　　□完成治疗后　　　□中断治疗后（后两项仅限重访迁入时填写）

**治疗方案:□未治疗　　　□DDS 单疗　　　□MDT-MB　　　□MDT-PB　　　□其他MDT　　　□其他

*开始治疗时间:　　　　年　　月　　日　　　　治疗地点:□院内　　□院外

*治疗说明:

（二）神经炎治疗

*开始治疗时间:　　　　年　　月　　日

*第一治疗药物:　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他

第二治疗药物:　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他

第三治疗药物:　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他

*治疗说明:

（三）反应治疗

*开始治疗时间:　　　　年　　月　　日

*第一治疗药物:　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他

第二治疗药物:　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他

第三治疗药物:　□糖皮质激素　　□雷公藤　　□沙利度胺　　□氯法齐明　　□其他

*治疗说明:

九、畸残预防

防护措施: □自我护理培训　　□防护用具包　　　□换药敷料包　　　□防护鞋　　　□护目镜　　　□拐杖

　　　　　□轮椅　　　　　　□假肢　　　　　　□康复训练服务　　□手术治疗　　□其它

发防护鞋日期:　　　　年　　月　　日　　　　发防护鞋双数:　　　　

安装假肢需求:□左大腿　□左小腿　□右大腿　□右小腿　　维修假肢需求:□左大腿　□左小腿　□右大腿　□右小腿

方案说明:

十、病程记录